Relatoría del taller Actualidad del sistema de salud en Colombia
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21 de Diciembre de 2017

Relatoría del taller Actualidad del sistema de salud en Colombia

Veinte periodistas de diferentes medios de comunicación del país, tradicionales e independientes, asistieron a la tercera versión de este encuentro anual.
Carlos Francisco Fernández condujo el taller en Cartagena. Foto: Rafael Bossio.
Érica Otero, relatora

Durante dos días y medio, 20 periodistas colombianos debatieron y conocieron, de la mano del maestro Carlos Francisco Fernández y el ministro de Salud Alejandro Gaviria, sobre el funcionamiento del sistema de salud colombiano a partir de la expedición de la Ley Estatutaria. Esta es la tercera edición de un taller organizado por la FNPI- Fundación Gabriel García Márquez para el Nuevo Periodismo Iberoamericano y Coosalud EPS.

Antes de entrar en materia, el maestro enfatizó en que el 95% de la información sobre salud publicada en medios masivos de comunicación en Colombia tiene fallas y estas se deben al desconocimiento de términos, conceptos y normas que rodean el tema y que hace que los periodistas solo se queden escribiendo sobre vacunas, quejas de los pacientes y casos dramáticos. Temas trascendentales como la entrada en vigencia de la Administradora de Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (Adres), el debate por los biosimilares, la política farmacéutica nacional o la estabilidad económica del sector son tocados apenas por encima o ni siquiera se mencionan por falta de comprensión de los hechos. En el manejo de estas coyunturas está el desafío.

“La actualidad del sector la gente la vive en el día a día. Todos tenemos una vinculación directa o indirecta con él, pero cuando hablamos de la comunicación, de cómo informar sobre estos temas, encontramos algunas asimetrías que pueden corregirse investigando rigurosamente”, expresó.

Cronología del sistema de salud

Para entender cómo llegó Colombia a los retos actuales que enfrenta el sistema de salud,  Carlos Francisco Fernández presentó una línea de tiempo con los eventos más trascendentales que trazaron el camino desde 1946 con la creación del Seguro Social hasta la entrada en vigencia de la Ley Estatutaria en 2015.

1946 - Seguro social: Al año siguiente a la finalización de la segunda guerra mundial, Colombia creó el Instituto Colombiano de Seguros Sociales amparado en la propuesta tripartita del alemán Otto Von Bismark que contempla la contribución monetaria del empleado, el empleador y el gobierno. Esto sirvió para que las empresas privadas se afiliaran a él y garantizaran el bienestar (salud y pensión) de sus trabajadores.

Con el Instituto como modelo, los trabajadores de las empresas del Estado de carácter nacional crearon un sistema de salud para ellos, bajo la misma figura, al que llamaron Caja Nacional de Previsión y los funcionarios departamentales y municipales fundaron, a su vez, las cajas departamentales de previsión. Un tercer sistema, Caprecom, se creó, por esa época, por parte de los trabajadores de las comunicaciones.

Con ello quedó resuelto parte del problema, los trabajadores privados y estatales estaban asegurados, pero había un cabo suelto: el sistema no asumía el bienestar de las familias de estos trabajadores. En una respuesta parcial, el Seguro Social se responsabilizó de la atención de las mujeres embarazadas y de los niños en su primer año de vida. La necesidad dio cabida a la creación de las cajas de compensación familiar para hacer extensivo el servicio de salud a las familias de los trabajadores.

Sin embargo, el sistema seguía presentando una falla: solo cobijaba a los trabajadores y a sus familias, que representaban, hacia 1965, aproximadamente el 17% de la población. ¿De quién dependía el resto? ¿Quién cubría a la gente que no tenía trabajo? Los hospitales de caridad.

Los primeros hospitales de este carácter fueron construidos por las comunidades religiosas católicas y luego abrieron los hospitales universitarios construidos por los departamentos, pero ambos funcionaban con dinero del Estado. Para financiarlos se crearon las Beneficencias departamentales y para que estas obtuvieran los recursos se fundaron las loterías, a finales de los 60, principios de los 70.

1970 - Sistema Nacional de Salud: “Teníamos todo ese merequetengue, cada uno manejaba las cosas de manera dispersa, por lo que a comienzos de los 70 se crea el Sistema Nacional de Salud a la cabeza del Ministerio de Salud. Esta era una estructura absolutamente vertical. El ministro la dirigía y se replicaba en las secretarías de salud departamentales y estas en las municipales, las cuales no eran autónomas”, aclaró Carlos Francisco Fernández.

A escena entra un componente nuevo en 1984. Con la elección popular de alcaldes se descentraliza por primera vez el sistema nacional de salud, en especial el tema de saneamiento básico. Esa pasa a ser la primera responsabilidad autónoma de los mandatarios locales, lo que da lugar a la Política de Salud Pública, pero los hospitales grandes seguían recibiendo recursos del Estado.

1990 - Ley 10: En el último año de gobierno del presidente Virgilio Barco, el ministro de Hacienda y Crédito Público, Luis Fernando Alarcón Mantilla, con la intención de reducir el gasto de la Nación, a través de la Ley 10 de 1990, descentralizó la salud, entregándole la administración y financiación de los hospitales a los departamentos.

“Todo el mundo cree que la crisis empezó con la Ley 100 y es mentira. La Ley 10 fue una ley draconiana. Había unos departamentos que no podían ni con su alma y recibieron unos hospitales gigantes con unos pasivos terribles. Les dijeron: ¿quieren autonomía? Aquí tienen los hospitales. Entonces, las beneficencias los financiaban, los departamentos los administraban, pero los dueños seguían siendo las comunidades religiosas, caso emblemático: el San Juan de Dios. En esa pelea nadie pudo ponerse de acuerdo”, expresa Fernández.

El maestro explicó que esa crisis hospitalaria es la génesis de la crisis hospitalaria nacional actual. Enfatiza: “La Ley 10 quedó incompleta, descentralizó la salud, le dio autonomía a los departamentos y a los municipios, cosa que fue importante para que cada uno atendiera su propio perfil epidemiológico, el cual es distinto para cada población, de acuerdo a sus condiciones geográficas y climáticas, pero el país seguía teniendo una baja cobertura. Sólo el 27% de la población estaba asegurada”.

1991 - Nace la tutela: La Constitución de 1991 definió a Colombia como un Estado Social de Derecho que fundamenta sus políticas públicas en la protección de la dignidad humana y los derechos fundamentales, y en defensa de tal creó la acción de tutela, brindándole así a los ciudadanos un mecanismo para reclamar tales derechos. La tutela se convertiría en el antecedente clave de la declaración de la salud como derecho fundamental.

1993 - Ley 100: Dos años después de la Constitución se creó a través de la Ley 100 el Sistema de Seguridad Social Integral, que abarca los componentes de salud, pensión y riesgos profesionales. Para el caso de salud se diseñaron dos modelos: el contributivo para los trabajadores, financiado por estos y los empleadores, y el subsidiado para los desempleados, a cargo del Estado. Con ello toda la población quedó asegurada. Esta ley permitió la participación de inversionistas privados naciendo así las Entidades Promotoras de Salud (EPS) y los Institutos Prestadores de Salud (IPS)

En principio el contributivo tuvo el doble de beneficios y fue concebido así para incentivar a los afiliados del subsidiado a emigrar hacia él, pero dos eventos ocurridos un año antes de la misma Ley 100 desviaron hacia otra ruta los resultados esperados.

En septiembre de 1992, un paciente con sida del Seguro Social que fue desafiliado del sistema al quedar desempleado reclamó a través de la tutela la continuidad del tratamiento médico argumentando que sin este podía morir. Haciendo por primera vez la conexión entre el derecho a la vida con el servicio de salud el juez falló a su favor. En ese mismo año, otro juez falló también a favor de un paciente que con una situación similar al primero y acogiéndose a la jurisprudencia anterior requirió mediante tutela el servicio de salud.

Fernández explicó que así empezó el uso de las tutelas para exigir servicios de salud y una vez la Ley 100 entró en vigencia, los afiliados al régimen subsidiado se valieron de este mecanismo para obtener los mismos beneficios de los asociados al régimen contributivo. Con los años, debido al desempleo, los afiliados al subsidiado crecieron; nuevos llegaron y los que estaban preferían quedarse.

Luego un punto más se sumó a la lista de reclamos. Los medicamentos y tratamientos incluidos en la lista del Plan Obligatorio de Salud (POS) no eran suficientes y la gente comenzó a utilizar la tutela para forzar la ampliación de este servicio, ya no solo con base en un requisito esencial para la vida, sino en derecho fundamental de una vida digna. Así comenzaron a obtener la entrega hasta de pañales.

2008- La salud como derecho fundamental: cada vez aumentaron más tutelas soportadas en la existencia de jurisprudencias, hasta que la Corte Constitucional, tras analizar un puñado de estas, generó la sentencia T760 en la que declara la salud como un derecho fundamental y ordena al Estado reglamentarlo así.

Fernández destacó que en ese momento el panorama cambió porque la gente pasó de pedir que los atendieran por caridad a exigir la atención.

En 2014, la Corte Constitucional falló otra sentencia, la C313, en la que declara exequible el Proyecto de Ley Estatutaria de Salud presentado por el Gobierno en obediencia a la sentencia T760. La C313 define la salud como un componente inalienable, es decir que se trata de un bien en sí mismo. En otras palabras, explicó el maestro, con el solo hecho de nacer en Colombia se adquiere el derecho del servicio a la salud sin necesidad de estar afiliado a una EPS. Además les devuelve la autonomía a los médicos para recetar medicinas y tratamientos, incluso experimentales.

2015 - Ley Estatutaria: acto seguido al aval de la Corte, el Gobierno promulgó la Ley Estatutaria.

Al declarar la salud un derecho fundamental es que el único responsable de garantizar su cumplimiento es el Estado y esto lo convierte en el único “pagador” de todos los servicios requeridos por los pacientes y ordenados por los médicos, excepto lo suntuario.

Glosario de términos clave para reportear el sistema de salud

Adres: Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud. “Es un banco autónomo, similar al Banco de la República”, explicó Fernández. Adres es la encargada de manejar los recursos de la salud e implementar los respectivos controles. Comenzó a operar el 17 de agosto de este 2017. Más información aquí.

Fosyga: Fondo de Solidaridad y Garantía, una cuenta adscrita al Ministerio de Salud y Protección Social, manejada por encargo fiduciario que fue creada con la Ley 100 de 1993 para garantizar la compensación entre las personas de diferentes ingresos. A través de esta cuenta, las EPS hacían los recobros al Estado por tratamientos y medicinas fuera del Plan Obligatorio de Salud (POS) brindados a los pacientes. Con la creación del Adres, el Fosyga desapareció.

UPC: La Unidad de pago por capitación es el valor anual que se le reconoce a las EPS por cada uno de sus afiliados para cubrir las prestaciones del Plan Obligatorio de Salud (POS) en los regímenes contributivo y subsidiado. ¿De dónde sale ese dinero? En el caso del régimen contributivo, de lo que aportan mensualmente los empleados y empleadores. La cantidad aportada por los usuarios varía según sus ingresos, pero el monto que reciben las empresas promotoras de salud por cada afiliado es el mismo para todos sin importar si X o Y persona aportó más o menos; el diferencial solo está en si es niño, hombre o mujer.

Mipres: Es una herramienta tecnológica para que los médicos justifiquen la formulación de medicamentos y procedimientos fuera del Plan Obligatorio de Salud (POS). Ya estos no necesitan pasar por una junta médica para ser aprobados sino que la solicitud pasa directamente a la EPS y esta debe entregar las medicinas o la orden de servicio en máximo cinco días. El debate se centra en que los médicos afirman que el Mipres les quitó la autonomía que les había devuelto la sentencia C313. Sin embargo, Carlos Francisco Fernández explica que lo que sucede es que a través de este formulario digital queda expuesta públicamente la trazabilidad de la prescripción. Concluye que el Mipres no es una barrera de acceso como creen algunos pacientes, es una simple herramienta que elimina el paso de la autorización.

APS - Atención Primaria en Salud: es la estrategia de coordinación intersectorial que permite la atención integral e integrada, desde la salud pública, la promoción de la salud, la prevención de la enfermedad, el diagnóstico, el tratamiento y la rehabilitación del paciente en todos los niveles de complejidad.

Giro directo: es un mecanismo mediante el cual el Ministerio de Protección Social busca agilizar el pago a las IPS, girándole directamente los recursos del régimen subsidiado a las EPS y a las IPS, sin que pasen por la entidad territorial. Para que esto ocurra se deben cumplir tres condiciones: la primera es que las cuentas presentadas por las IPS hayan sido debidamente aceptadas por la respectiva EPS del régimen subsidiado; que la EPS haya incurrido en mora y que cada EPS haya recibido oportunamente los recursos por parte de las entidades territoriales. El objetivo del giro directo es que no se desatienda a la población por falta de pago, pero su implementación mantiene candente la discusión en el país sobre la necesidad de las EPS ya que este instrumento desde el punto de vista conceptual cercenó la esencia de las EPS como gestoras del gasto.

Protección financiera: es la garantía de que los pacientes, cuando necesiten un servicio de salud, no se arriesguen a sufrir una catástrofe financiera, empobrecimiento, o reducción de sus gastos esenciales; que no haya barreras financieras para ir al médico. En Colombia, con la salud declarada derecho fundamental, esa protección está asegurada en un 100%; sin embargo en la práctica las quejas de los pacientes son numerosas. Para ilustrar el tema, Luis Miguel Suta, periodista de Q’hubo-Pereira, citó el caso de un padre de familia que denunció haberse gastado en un mes un millón de pesos para que su hijo fuera atendido de manera particular ya que la EPS fue negligente.

Gasto de bolsillo: es el gasto al menudeo que los usuarios hacen por concepto de copagos por los servicios de salud utilizados o compras de medicinas. Según Alejandro Gaviria, los colombianos tienen el menor gasto de bolsillo en el mundo debido precisamente a la declaración de la salud como derecho fundamental; lo que fue reiterado por Carlos Francisco Fernández al recordar que los afiliados pueden comprar una pastilla para una gripa, para calmar un dolor, pero por las medicinas y tratamientos para enfermedades complejas como el cáncer, la tuberculosis, el sida o cualquier cirugía, responde el Estado. “Cuando usted tiene un gasto de bolsillo bajo quiere decir que existe un tercer pagador”, explicó el maestro. La otra cara de la moneda está en los detalles, en que las EPS no dan las recetas, una cita o un tratamiento a tiempo, cuestionaron los periodistas asistentes. La demora en los medicamentos genera unos gastos de bolsillo inmediatos. En la práctica hay muchas barreras que hacen que los usuarios gasten.

Modelo de aseguramiento: El modelo de salud colombiano es de aseguramiento y responde a la definición que la Constitución de 1991 hizo de Colombia como un Estado Social de Derecho, por tanto ningún político puede cambiarla y una promesa de tal índole en tiempos de campañas electorales sería una falacia.

Medicamentos biotecnológicos: son medicinas que se crean a partir de información genética. Con tecnologías especiales se estimulan las células para que estas creen las sustancias necesarias para hacer el medicamento. Se usan principalmente en enfermedades crónicas y de tratamientos costosos, como el cáncer, la artritis o diabetes, entre otras, y se han convertido en el segmento del mercado farmacéutico de mayor crecimiento en Colombia y en el mundo.

La prescripción de estos medicamentos se disparó en Colombia con la autonomía otorgada a los médicos mediante la sentencia C313, lo que a su vez disparó el gasto público, dado que el Estado es el único pagador por cuanto es el responsable de velar por el derecho fundamental a la salud de sus ciudadanos. Esto hizo que Colombia se convirtiera en el primer país del mundo en reglamentar por decreto los medicamentos biotecnológicos e iniciar de este modo una actualización de la política farmacéutica nacional, dado que la vigente solo soportaba la comercialización de la medicina química.

El asunto tiene enfrentadas a las farmacéuticas nacionales, a las multinacionales y al Ministro, pero existe un antecedente importante que frena un poco a la industria porque sirve de modelo para legislar en otros países y es el fallo de la Corte Suprema de Estados Unidos que sostiene que nada del cuerpo humano se puede patentar porque nada lo ha inventado el hombre, todo estaba allí. “Hay una diferencia grande entre inventar y descubrir”, expresó Carlos Francisco Fernández. Con la imposibilidad legal del monopolio de los biotecnológicos se abre la puerta a la competencia y empieza otro debate alrededor de los biosimilares.

Biosimilares: También son medicamentos biotecnológicos. La diferencia es que estos, también llamados biogenéricos, solo pueden entrar al mercado una vez las patentes de los biotecnológicos se hayan vencido porque son copias de los mismos. Fernández aclaró a los periodistas que los biosimilares podrían ser la ruta en la que se afinque la estabilidad económica del sector, por eso la importancia del decreto reglamentario de la comercialización de estos medicamentos en el país. Más información aquí.

Epidemia: un evento que afecte la salud pública y que pueda propagarse rápidamente. Debe presentar un aumento de la incidencia que afecte lo colectivo en un periodo corto de tiempo. La palabra clave para hablar de epidemia es incidencia.

Incidencia: se refiere al número de casos nuevos de un evento sanitario en un período de tiempo.

Brote epidémico: aparición repentina de una enfermedad.

Pandemia: es la propagación mundial de una nueva enfermedad.

Endemia: cuando las enfermedades quedan en el ambiente ya no se puede hablar de ella como epidemias sino como endemias. Ejemplo: el chikunguya.

Propuestas para temas noticiosos

-¿Con la promulgación de la Ley Estatutaria sigue vigente la Ley 100? La Ley Estatutaria la superó en el componente de salud, pero la Ley 100 integra además los temas de pensión y riesgos profesionales.

-¿Si las EPS ya no manejan dinero, entonces para qué existen? ¿El giro directo eliminó la necesidad de las EPS como gestoras del gasto? ¿Si ya las EPS no aprueban sino que tienen que dar, su existencia es necesaria? “La Ley estatutaria plantea un componente muy tácito. Lo que no se adapte a esa Ley tiene que desaparecer. La ley recaba en el aseguramiento, pero el aseguramiento es del Estado que lo delega en las EPS. El Estado es una cosa etérea que para materializarse debe estar representado en algo; entonces ¿quién es el Estado en ese caso? Si se eliminan las EPS y lo que creen garantiza el aseguramiento, la seguridad financiera y la APS (promoción), pues que monten lo que sea”, opinó Fernández.

-¿Cuál debe ser la promesa de los políticos en tiempos de campaña? Cumplir con la Ley Estatutaria.

-¿Qué hacer para que los gastos del sistema no sean solo responsabilidad del Ministerio de Salud? Carlos Francisco Fernández hace una propuesta que podría plantear un próximo debate: todos los gastos no se le pueden cargar al Ministerio de Salud porque algunos son consecuencias de responsabilidades de otras carteras.

Por ejemplo: el sistema tiene que asumir el gasto de la accidentalidad en las vías, pero la responsabilidad de que las vías estén en óptimo estado para reducir los riesgos y la gestión para hacer respetar las normas de tránsito es del Ministerio de Transporte, entonces ¿esta cartera debería tener responsabilidad económica en la atención de esos pacientes?

Otro caso similar: al sistema se le carga la atención de la desnutrición infantil, pero el ICBF es el encargado de velar por el bienestar de los menores, ¿debe el ICBF tener responsabilidad económica en la atención de estos pacientes?

Un tercer ejemplo: ¿debería tener el Ministerio de Justicia responsabilidad financiera en la atención médica de sus hombres heridos y enfermos en función de su oficio?

Caso Medimás

Como ejercicio práctico para debatir sobre el cubrimiento periodístico que se está haciendo en temas de salud se tomó el caso de la Eps Medimás.

Medimás, propiedad del consorcio Prestasalud, que compró por $1,4 billones a Cafesalud, asumió la totalidad de los 6 millones de afiliados que tenía esa Eps y pasó de inmediato a convertirse en la empresa prestadora de salud con más usuarios en el país.

Desde el principio, su funcionamiento se ha visto empañado por distintas circunstancias, entre ellas que empezó operación sin tener contratada una red de prestadores de servicios que cubra todas las necesidades de los pacientes, cosa que le costó al superintendente de Salud, Norman Julio Muñoz, ser suspendido por la Procuraduría General de la Nación durante un período de tres meses. Otros altibajos en el servicio han hecho que la Rama Judicial intervenga para obligar a la Eps a cumplirle a los pacientes.

Los periodistas analizaron 20 noticias publicadas en radio, prensa y televisión sobre esta EPS. Aquí, algunas de las opiniones:

Camila Carvajal Restrepo, de Blu Radio (Medellín): “Uno puede decir: bueno liquiden a  Medimás y se acaba la crisis. Preocupante porque es el mensaje que le estamos enviando en masa a la gente sin conocer a fondo la situación”.

Hylenne Guzmán Anaya, de Q’hubo (Cartagena): “Las noticias se quedan en el drama, en las historias de vida y en ocasiones esto hace que el título no corresponda con la información”.

Richard Aguirre Fernández, de El Colombiano (Medelín): “Hay que ir más allá de la persona que hizo la denuncia. En El Colombiano nos insisten en que siempre consultemos a un analista. Es una tarea que debemos asumir los periodistas”.

Jair Orozco Quiroz, de Telemedellín (Medellín): “Más allá de que sean denuncias ciudadanas faltan datos, falta consultar fuentes, buscar respuesta del otro lado. Nos quedamos en ser un altavoz”.

Javier Franco Altamar, de El Tiempo (Barranquilla): “Uno no puede olvidar que las denuncias son un punto de partida. En la noticia que leí, el papá del paciente explica hasta la enfermedad. La nota está escrita con una sola fuente. Hace falta un filtro para la información que se publica”.

Juli Carmona, de RCN Radio (Cartagena): “El titular es una vía de enganche, pero las noticias se quedan cortas porque no hay mayor rigor periodístico”.

Rodrigo Ruz, de Televista (Sincelejo): “Es importante cuando tenemos una cantidad de casos que venden, pero hay aplicar el rigor periodístico”.

Camila Carvajal Restrepo, de Blu Radio (Medellín): “No me parece mal contar un caso, lo malo está en generalizar todo a partir de un solo caso”.

Estefanía Fajardo, de El Heraldo (Barranquilla): “Coincido en publicar las historias, a la gente le gusta que se toquen fibras (la emoción). Hay un error porque estamos generalizando, pero también hay un servicio”.

Durante la intervención del ministro Gaviria, Astrid Natalia Suárez González, de la revista Semana, le preguntó cuánto tiempo podría durar la transición para que Medimás preste un servicio adecuado y disminuyan las quejas.

A esto, el Ministro respondió: “Depende de la voluntad y confianza de los prestadores que hasta hoy están exigiendo que se les pague por anticipado. En esto Medimás tiene una gran tarea. Un buen referente es la Nueva EPS que tardó dos años para estabilizarse, pero este no puede ser un tiempo prudencial para pacientes de cáncer, de sida, enfermos renales crónicos y otras enfermedades de alto costo”.

***

Sobre el taller

Nombre: Taller sobre la actualidad del sistema de salud en Colombia

Fecha: 27, 28 y 29 de octubre

Lugar: Hotel Caribe, Cartagena, Colombia

Sobre el maestro:

Carlos Francisco Fernández es asesor médico de la Casa Editorial El Tiempo, donde ha estado, por casi dos décadas, al frente de la cobertura de temas de salud. Ha dictado diversos talleres y webinars para la FNPI y ha sido jurado del Premio Roche de Periodismo en Salud, cuya secretaría técnica la lleva la FNPI. Autor de siete libros sobre el dolor y tres más sobre temas de salud. Ganador de varios premios nacionales e internacionales de periodismo, de manera individual y colectiva. Es médico cirujano, especialista en medicina física y rehabilitación, en salud ocupacional y medicina de trabajo, y subespecialista en neurofisiología clínica y neurofisiología del dolor. Tiene especialidades en Gerencia en Salud y en Periodismo, así como una maestría en Estudios Políticos. Es profesor de la Pontificia Universidad Javeriana en Bogotá y es médico especialista y director de la Unidad de Rehabilitación del Hospital Universitario San Ignacio en Bogotá. Hizo parte de la gran junta médica nacional que propuso la Ley Estatutaria de Salud que elevó la salud a derecho fundamental en Colombia.

 

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